Die operative Teilentfernung (Tonsillotomie) vergrößerter Gaumenmandeln (Hyperplasie der Tonsillen) zählt zu den häufigsten ambulanten Operationen im Bereich der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Operiert werden hauptsächlich Kinder zwischen einem und zwölf Jahren. Der chirurgische Eingriff ist indiziert, wenn die Hyperplasie eine symptomatische, klinisch relevante Beeinträchtigung verursacht und eine konservative Behandlung nicht ausreicht. Die häufigsten Gründe für eine Mandeloperation sind mehrmals entzündete Gaumenmandeln und vergrößerte Mandeln.
Nach der Einführung der Tonsillotomie in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung zum 1. Juli 2019 wurde der Großteil der bis dahin bestehenden Sonderverträge von den Krankenkassen gekündigt. Aufgrund der Einstufung der Operation als N2-Eingriff durch den Beschluss des Bewertungsausschusses kann die Tonsillotomie seitdem nicht mehr wirtschaftlich von ambulant operierenden HNO-Ärzten erbracht werden. Der Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte empfiehlt seinen Mitgliedern daher, die Tonsillotomie unter den gegebenen Bedingungen, abgesehen von Notfällen, nicht mehr ambulant durchzuführen. Einen entsprechenden einstimmigen Beschluss fasste der Bundesvorstand des Berufsverbandes bei seiner Herbstsitzung Anfang November in Mannheim.
Hintergrund der Empfehlung sind die hohen Kosten, die mit der Operation verbunden sind. Zu den größten Kostentreibern zählen die zahlreichen und immer weiter steigenden Hygieneanforderungen für ambulante Operationen. Nach aktuellen Angaben des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) liegen die Hygienekosten für Praxen, die auch ambulant operieren, bei durchschnittlich rund 53.000 Euro jährlich. Hinzu kommen die Kosten für die bei dem Eingriff verwendeten Einmalinstrumente. Die Operation wird im ambulanten Bereich heute standardmäßig entweder als laserchirurgischer Eingriff oder mit der sogenannten Celon-Methode, der bipolaren radiofrequenzinduzierten Thermotherapie (RFITT), durchgeführt. Die Kosten für die verwendeten Einmalinstrumente liegen bei beiden Methoden jeweils bei rund 100 Euro pro Eingriff. Eine gesonderte Abrechnung dieser Sachkosten ist in der Vergütungssystematik des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nicht vorgesehen. Eine Operation mit konventionellen Instrumenten entspricht nicht dem aktuellen Behandlungsstandard und ist darüber hinaus mit einem höheren Risiko für Nachblutungen verbunden.
Die Tonsillotomie gilt als Risikoeingriff, bei dem eine Reihe von Komplikationen auftreten können. Zum einen erfolgt der Eingriff in Vollnarkose, was bei Kindern mit besonderen Anforderungen einhergeht. Zum anderen besteht das Risiko von Nachblutungen oder Schwellungen im Bereich der oberen Atemwege mit Erstickungsgefahr. Nach der Operation stehen die Patientinnen und Patienten daher für mindestens zwei Stunden unter Beobachtung. Die ausschließliche Bemessung der Leistungsvergütung anhand der sogenannten Schnitt-Naht-Zeit, wie sie im EBM angewendet wird, greift bei einem operativen Verfahren, wie der Tonsillotomie, zu kurz. In der Praxis befindet sich der HNO-Arzt mindestens 45 Minuten im Operationsraum. Hinzuzurechnen sind die Kosten für das OP-Personal, die ebenfalls im EBM nicht annähernd wirtschaftlich kalkuliert sind.
Vor diesem Hintergrund konstatiert der Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte, dass die Vergütung als N2-Eingriff, der im EBM mit 172,40 Euro berechnet wird, völlig unzureichend ist. Die Leistung kann durch niedergelassene Hals-Nasen-Ohren-Ärzte für GKV-Patienten nicht wirtschaftlich erbracht werden. Eine Verlagerung der Tonsillotomie in die Krankenhäuser, die häufig mit der stationären Aufnahme der Patienten und entsprechend deutlich höheren Kosten im Fallpauschalensystem der Kliniken verbunden ist, ist absehbar. Der Bundesvorstand fordert die Verhandlungspartner von Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung auf, die Bewertung der Operation im GKV-Bereich anzuheben und den im Juni 2019 gefassten Beschluss im Bewertungsausschuss nachzubessern. Dies ist im Sinne einer patientengerechten und kostensparenden ambulanten Behandlung der Patientinnen und Patienten dringend erforderlich.
