Normalerweise lässt sich der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) nicht in die Karten gucken. Doch an diesem regnerischen September-Dienstag ist es anders. Der Expertenrat hat zum Werkstattgespräch geladen. Das Format ist neu, der Andrang riesig. Alles, was Rang und Namen hat, ist in die Berliner Friedrichstraße gekommen, darunter auch Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe. Ein größerer Saal musste eilig organisiert werden. Jetzt sind alle Reihen bis auf den letzten Platz besetzt. Jeder will wissen, was die Gesundheitsweisen um Prof. Dr. Ferdinand Gerlach mit der Notfallversorgung vorhaben.
Sachverständige: „Kette finanzieller Fehlanreize“
Lange schon hatten sich Vertreter von Kassenärzten, Klinikbetreibern und Ländern im Vorfeld bekriegt. Wie so oft ging es dabei ums Geld, genauer gesagt um viel Geld, was womöglich unnötig ausgegeben wird. Ratsmitglied Prof. Dr. Marion Haubitz nennt das eine „Kette finanzieller Fehlanreize“. In der Folge seien alle Beteiligten unzufrieden. Die Versorgung laufe am Bedarf vorbei. Das fange schon beim Weg in die Kliniken an. So erhalten die Rettungsdienste nur Geld, wenn sie die Patienten ins Krankenhaus und nicht etwa zur nächsten Arztpraxis bringen, erklärt Haubitz.
Den Plan der Sachverständigen stellt SVR-Chef Ferdinand Gerlach vor: Die Notfallversorgung der Zukunft soll an zwei zentralen Stellen zusammengeführt werden. Aus den bestehenden Notrufnummern 112 und 116117 soll künftig eine voll integrierte Leitstelle für alle Notfälle werden. Von ihr sollen die Anrufer von erfahrenem Fachpersonal in die passende Versorgungseinrichtung gelotst werden: Leichte Fälle in die Praxen, die dafür Notfall-Slots bereitstellen sollen. Schwere Fälle in die Ambulanzen, notfalls mithilfe des Rettungsdienstes. Man schätze, so Gerlach, dass bereits ein Drittel der Anrufer allein durch die telefonische Beratung ausreichend versorgt werden könne.
Qualifizierte Triage durch Notfallmediziner
Aus den Notaufnahmen an den Kliniken sollen Integrierte Notfallzentren (INZ) werden. Das Konzept sieht vor, gehfähige Patienten dort nach dem Prinzip „Ein Eingang, ein Tresen“ und einer qualifizierten Triage durch „erfahrene, breit weitergebildete Notfallmediziner“ aufzunehmen. Dies sei ein entscheidender Punkt, wo die Weichen für die weitere Diagnostik und Therapie gestellt werden, betont Gerlach: „Ist es etwas für den ärztlichen Bereitschaftsdienst oder die zentrale Notaufnahme oder kann der Patient sogar am gleichen Tag zu einem niedergelassenen Arzt gehen?“
Mit der Zentrenbildung wäre eine deutliche Reduzierung der Notfallambulanzen verbunden. Die Patienten würden davon jedoch profitieren, unterstreicht Gerlach. Es gebe gute Studienevidenz, dass der Transport zum richtigen Krankenhaus durchaus etwas länger sein könne, als die nächstbeste Klinik anzufahren. Dies gelte insbesondere für Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten sowie für Polytrauma. Von den gehfähigen Patienten, die allein und ohne vorherigen Kontakt mit der Leitstelle in die Notfallzentren kommen, müssen die nicht dringlichen Fälle warten und werden ans Ende der Schlange gesetzt. Das soll als erzieherische Maßnahme reichen. An den Kosten sollen die Patienten nicht beteiligt werden.
Kliniken sollen Mitspracherecht bei Einweisungen verlieren
Eine grundlegende Änderung soll es bei den Klinikeinweisungen geben: Ob ein Notfallpatient stationär aufgenommen wird, entscheidet im Konzept der Gesundheitsexperten künftig allein die zentrale Anlaufstelle und nicht, wie bisher, die Klinik. Dadurch sollen finanzielle Fehlanreize ausgeschlossen werden. Den Krankenhäusern war wiederholt vorgeworfen worden, die Notaufnahmen zum Befüllen leerstehender Stationsbetten zu missbrauchen. Obwohl vor allem die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) den Vorwurf stets weit von sich wies, kommt es den Kliniken bislang zumindest nicht ungelegen, wenn Patienten aus der Ambulanz stationär aufgenommen werden. Geht es nach den Sachverständigen, ist damit in Zukunft Schluss.
„Die Notfallzentren sollen eigenständige organisatorische und wirtschaftliche Einheiten sein, die aus den Krankenhäusern herausgelöst werden“, erklärt Prof. Dr. Jonas Schreyögg. Alle bisherigen Strukturen werden darin eingegliedert. Kassen und Privatversicherer zahlen die Vergütungen direkt an das INZ. Wo Notfallzentren notwendig sind, entscheiden die Länder nach einem eigenständig festgelegten Versorgungsplan. Während die Trägerschaft der INZ von Krankenhäusern und Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinschaftlich organisiert wird, soll der Betrieb allein durch die KV erfolgen.
Dritter Sektor Notfallversorgung würde entstehen
Die bisherige Finanzierung aus getrennten Töpfen will der Rat zu einer sektorübergreifenden Vergütung ohne Budgetdeckel umgestalten. Neben ambulant und stationär würde damit ein dritter Sektor für die Notfallversorgung entstehen. Auch der Rettungsdienst soll reformiert werden. Statt wie bisher Geld dafür zu zahlen, dass Patienten ins Krankenhaus gebracht werden, soll künftig der Einsatz selbst als Leistung angesehen werden.
Bei Bundesgesundheitsminister Gröhe kommen die Vorschläge gut an. Er habe große Sympathie für die Grundausrichtung. Das Konzept der Sachverständigen empfinde er als „produktive Provokation“. Auch der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) kann den Empfehlungen Positives abgewinnen. Er sehe viele Übereinstimmungen zum eigenen Konzept, das KBV und Marburger Bund derzeit aushandeln, so Dr. Andreas Gassen.
DKG und Kassen kritisieren Experten-Empfehlungen
Ganz anders sieht das der DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum: Für ihn sei die Notfallversorgung in erster Linie Hilfe für Menschen in Not und keine Fehlsteuerung. Über Fehlanreize zu diskutieren, sei daher der falsche Ansatz. Für Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg, der für den GKV-Spitzenverband auf dem Podium sitzt, ist der Zentralisierungsansatz der richtige Weg. Skeptisch sei er jedoch, was die Eröffnung eines dritten Sektors Notfallversorgung angehe. „Das soll man sich sehr genau überlegen.“ Für Experte Gerlach hat gerade dieser Aspekt den größten Charme. In der Notfallversorgung drei Bereiche zu integrieren, sei ein Pilotprojekt für eine sektorenübergreifende Versorgung in der Zukunft. Das fertige Gutachten soll im Frühjahr 2018 vorgestellt werden.
